Por este medio, Yo, ___________________________________, portador de la  cédula/pasaporte

                                                      (nombre y apellidos)

#___________________________________________________________ de la ____________________

                                             (creador, dueño, pintor, fotógrafo, diseñador)         (obra, fotografía, imagen)  

AUTORIZO su utilización dentro del artículo _________________________ del (de la)  autor(a) ________                     

                                                                                (nombre completo del artículo)         

_________________ .

Sin otro particular, se despide